Sommaire

• Résumé
  
• Objectifs de l'étude
  
• Danemark : Åben dialog
  
• Norvège : Åpne dialoger
  
• Suède : Öppna samtal
  
• Conclusion

Résumé

---

Open Dialogue est une approche de santé mentale orientée sur les ressources, mobilisant les ressources psychosociales d’une personne lors de l’émergence d'une crise. Cette revue :

1. identifie la série et la nature des publications sur l’adoption d’Open dialogue en Scandinavie ailleurs que dans le lieu d’origine en Finlande,
2. résume cette littérature.

Nous avons identifié 33 publications. La plupart des études dans cette revue ont été publiées librement et la plupart se sont intéressées à la question de la mise en oeuvre fidèle d'Open Dialogue. Dans le cadre de la recherche scandinave, Open Dialogue est principalement décrite comme une approche positive et prometteuse du soin en santé mentale.

Objectifs de l'étude

---

Malgré le manque de preuves robustes sur les effets d’Open Dialogue (3), Open Dialogue et le dialogisme ont évolué vers un mouvement social de recherche et d’offre d’alternatives au traitement psychiatrique conventionnel, et l’approche a été adoptée dans plusieurs lieux autres que les sites originaux de Finlande, dont certains depuis plusieurs décennies. Dans la présente revue, nous nous concentrons sur les pays scandinaves parce que ce sont ceux qui ont la plus longue histoire d’adoption d’Open Dialogue. Les buts de cet article sont :

i) D’identifier la chronologie et la nature des textes sur l’adoption d’Open Dialogue en Scandinavie dans d’autres lieux que les sites originaux de Finlande
ii) De résumer cette littérature.

Les résultats peuvent intéresser les décideurs, les travailleurs sociaux et de santé, et les utilisateurs des services de santé mentale.



Revenir au sommaire

Danemark : Åben dialog

---

Open Dialogue a été pour la première fois adopté dans les services sociaux et de santé danois au début des années 2000. En 2000-2002, Open dialogue a été évaluée dans le contexte d’équipes d’intervention mobiles de crise pour enfants et adolescents, par l’Hôpital d’Augustenborg (Augustenborg Sygehus) au sud-Danemark. Une évaluation qualitative et quantitative (Jensen & Jensen, 2001) a montré que les interventions de l’équipe avaient été efficaces pour résorber les listes d’attente de diagnostics de patients ambulatoires, et que tous les groupes parties prenantes avaient trouvé que l’expérience était une  alternative pertinente au traitement interne à l’hôpital. Après cette évaluation, les équipes Open Dialogue d’intervention mobiles de crise pour enfants et adolescents ont été pérennisées (Vange et al., 2009).

En 2004, Open Dialogue a été initié dans des municipalités du groupement communal d’Odsherred au Danemark et la thèse de doctorat de B. Thylstrup a étudié la relation entre les patients à double diagnostic et les thérapeutes dans le contexte d’Open Dialogue en 2005-2006. Ce travail comprenait des interviews de patients et de thérapeutes ainsi que des statistiques structurées. Les résultats montrèrent  que l’approche Open Dialogue avait un impact positif sur le nombre et la qualité des relations familiales. Les patients estimaient que les relations avec des amis étaient très importantes pour dépasser l’isolement social. Les thérapeutes ont trouvé que c’était un challenge de collaborer avec des professionnels d’autres disciplines, et parfois se sentaient inadaptés à dispenser Open Dialogue (Thylstrup, 2009). L’approche Open dialogue à Odsherred a également été évaluée dans un projet en 2009-2012 à l’aide d’un système d’étude flexible de cas (Balleby & Søbjerg, 2012; Søbjerg & Balleby, 2012). Les interventions visaient des personnes marginalisées avec ou sans contact avec les services de santé mentale. Open Dialogue a été utilisée autant à destination de ces personnes qu’en terme de méthode de travail nouvelle pour la collaboration entre les services sociaux et de santé. Les évaluateurs notèrent qu’il était « très difficile d’évaluer les résultats d’une approche flexible et non standardisée ». Les données avaient été collectées à partir des observations des participants aux réunions thérapeutiques et des équipes, en recueillant des documents, et au moyen d’interviews des personnes, de leurs familles, et de travailleurs sociaux ou professionnels de santé. L’enquête conclut qu’Open Dialogue faisait que les personnes se sentaient regardées, écoutées et respectées. Finalement il fut difficile de recruter des thérapeutes suffisamment formés et de coordonner les réunions  thérapeutiques, mais la conclusion de l’expérience était que ce type de réunion était potentiellement valable pour une meilleure coordination entre les services sociaux et de santé. (Balleby & Søbjerg, 2012; Søbjerg & Balleby, 2012).  

L’étude de cas de Johansen et Bille (2005) a étudié l’expérience de personnes et de leur famille, en Zélande, dans des réunions thérapeutiques basées sur Open Dialogue, et a cherché à déterminer si l’approche permettait effectivement plus d’implication de la personne que dans le traitement conventionnel psychiatrique. Les deux familles de l’étude de cas ont trouvé que ces réunions étaient respectueuses et les impliquaient bien, mais que leurs objectifs et leur conclusion n’étaient pas toujours clairs.  Le niveau et le type d’implication des professionnels n’étaient pas toujours clairs pour les familles à cause de l’approche plus prudente des professionnels. Johansen et Bille (2005) conclurent que les réunions Open Dialogue étaient réellement plus impliquantes bien que l’approche pourrait probablement n’être utilisée que dans les familles dont les opinions sont proches d’une approche non conventionnelle de la santé mentale.

Johansen et Weber (2007) ont étudié les opinions sur Open Dialogue d’une équipe pluridisciplinaire et ont évalué leur appropriation de l’approche dans la Zélande. L’évaluation a identifié de la résistance contre sa mise en œuvre à plusieurs niveaux : individuel, organisationnel e professionnel. Les professionnels, individuellement, estimaient qu’adopter le rôle d’expert et d’établir un nouveau type d’expertise était un défi, la gestion de la structure financière rendait difficile la mise en place des réunions thérapeutiques de type Open Dialogue, et l’approche remettait en question la hiérarchie traditionnelle professionnelle. Johansen et Weber (2007) ont estimé que l’équipe n’avait jamais sérieusement discuté et challengé le modèle conventionnel en place de vulnérabilité au stress, et que le personnel médical généralement plébiscitait les nouvelles méthodes Open dialogue, comme la mise en œuvre des réunions communautaires, mais pas la philosophie nouvelle de traitement d’Open Dialogue.

La thèse de doctorat de Søndergaard (2009) étudia le processus d’innovation dans la mise en œuvre d’une approche Open Dialogue dans une petite équipe d’intervention mobile en Zélande du Sud, dans une perspective STS - Science and Technology  Studies / ANT - Actor-Network Theory. Les données ont été collectées par l’observation et la vidéo-observation ainsi que par des interviews formelles et informelles. Les résultats décrivent certains des problèmes rencontrés par l’équipe dans le processus d’innovation lorsqu’elle adapta l’approche « alternative » Open Dialogue aux normes « conventionnelles » de soins psychiatriques. L’équipe abandonna  l’approche Open Dialogue au cours et après l’étude (2009), mais Søndergaard ne donne aucune explication a posteriori sur ce qui pourait avoir influencé cette décision.

Open Dialogue est actuellement évalué dans 5 communes danoises, Ballerup, Frederiksberg, Faaborg-Midtfyn, Herning, et Aarhus, par une étude non contrôlée utilisant une analyse de contribution (Lægsgaard, 2014). Dans cette étude figure un guide pour les dispositifs d’Open Dialogue, avec des critères de fidélité statistiques (Rambøll, 2014a, 2014b). Les résultats préliminaires (à mi-chemin de l’évaluation, dans une mesure avant-après) concernent 41 personnes, dont 11 ont terminé le traitement avec les réunions thérapeutiques Open Dialogue. Les résultats montrent que les personnes et leur communauté ont estimé qu’Open Dialogue avait des résultats positifs. Le rétablissement et le bien-être étaient sensiblement améliorés, tandis que la qualité de vie n’avait pas évolué (CFK - Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, 2016).

Revenir au sommaire

Norvège : Åpne Dialoger

---

En Norvège, la mise en œuvre initiale d’Open Dialogue fut très progressive et difficile à suivre parce qu’elle était fusionnée avec d’autres initiatives de thérapie communautaire et d’approche réflexive. En  particulier, il y eut une fertilisation croisée entre les cliniciens finlandais d’Open Dialogue et les idées de Tom Anderson sur les processus réflexifs et les équipes réflexives (2).

En 1999-2001, le Projet Valdres I (Valdres Project I) a pris en charge des patients dans un système de santé, et était organisé autour de réunions communautaires Open Dialogue (Andreassen, 2004; Lie, Andreassen, & Nysveen, 2001). Lie et al. (2001) ont utilisé une approche recherche-action pour développer un type d’intervention communautaire Open Dialogue. Ils décrivirent le processus psychosocial de quatre patients à travers une série de réunions communautaires et conclurent que le traitement était bon, mais supposait une réorganisation majeure des services de santé mentale pour créer un parcours thérapeutique solide. Brottveit (2002) a évalué sa mise en œuvre au moyen d’interviews qualitatives et de questionnaires, et observa que les patients et leur entourage avaient été satisfaits du nouveau modèle, qui avait mobilisé leur réseau social, leur donnait une meilleure connaissance d’eux-mêmes, et renforçait leur capacité à affronter leurs problèmes de santé mentale. Les membres de l’équipe, qui avaient investi une partie importante de leur temps libre dans le projet, ont aussi évalué le modèle positivement, mais avaient peiné à abandonner leur rôle habituel d’experts (Brottveit, 2002).

Le projet suivant, Projet Valdres II (Valdres II Project) (2001-2002) fut un projet de développement de compétences pour les animateurs de réunions communautaires. Ce projet a abouti à la mise en place d’une formation formelle au Gjøvik University College (Vigrestand & Hellandshølen, 2012).

Le Projet Valdres-Gjøvik (Valdres-Gjøvik Project, 2005-2006), comportait la mise en œuvre de réunions communautaires inspirées d’Open Dialogue, dans l’intention de renforcer la collaboration entre les services de santé mentale ambulatoires et internes (Ødegård, Svendsen, Rødberg, & Andreassen, 2006). A partir des observations des participants et d’interviews, Lian (2006) a évalué les aspects organisationnels et professionnels de cette mise en œuvre. Le nombre de réunions communautaires fut moindre que prévu et la collaboration entre professionnels ne fut pas optimale. Au final, le manque de management des équipes et de faibles moyens financiers avaient entravé le processus de mise en œuvre (Lian, 2006).

Holloway (2009) étudia la perception des parties prenantes du Projet Valdres : personnes (n=48), entourage (n=23) et professionnels de santé (n=41). Globalement, les réponses reçues étaient positives, bien que l’entourage soit moins enthousiaste que les personnes traitées. L’entourage tout autant que les personnes étaient divisés au sujet de leur capacité à parler librement de leur état psychique lors des réunions, et 30 % des personnes de l’entourage se sentaient quelque peu forcées de participer (Holloway, 2009). Comme mentionné plus haut, le Projet Valdres comprenait également des initiatives éducatives et Øygard publia un manuel pour les animateurs en 2011 (Øygard, 2011).

Le projet Dialogue en Contexte (Dialogue in Context) eut lieu en 1999-2001 et impliquait la mise en œuvre d’une approche Open Dialogue/communautaire, incluant un programme de formation de 2 ans. Sur la base de cinq mois de travail sur le terrain, Larsen (2001) décrivit les caractéristiques de la dé-institutionnalisation / réorganisation d’un centre psychiatrique.  Certains espaces institutionnels, en particulier les unités fermées, ajoutaient  encore au monologue des personnels médicaux envers les patients. Larsen trouvait scandaleux que les patients et l’entourage ne soit pas invités à participer aux négociations sur la mise en œuvre d’Open Dialogue, parce que justement cette approche est basée sur l’engagement (Larsen, 2001). Ulland et al. (2014) qualifièrent Dialogue in Context d’échec parce qu’il ne facilitait pas l’anticipation des changements d’idéologie et de pratiques. En particulier, il a été relevé comme problématique que les perspectives qu’impliquaient le « dialogisme » n’étaient pas suffisamment discutées avant la mise en œuvre.

Le projet « Développement conjoint » (Joint Development) a été mené en 2003-2005. Haun (2010) a interviewé six jeunes femmes qui avaient participé à au moins deux ou plus réunions communautaires inspirées d’Open Dialogue plusieurs années auparavant, entre 2004 et 2008. Hauan a estimé qu’Open Dialogue était utile lorsque le dialogue était instauré dans la réunion, ce qui, d’après Hauan, s’était produit pour deux participantes, seulement en partie pour deux autres, et pas du tout pour les deux dernières (Hauan, 2010). Nielsen (2011) a interviewé six professionnels de santé qui avaient participé aux formations sur les réunions communautaires Open Dialogue. Les participants étaient convaincus qu’Open Dialogue avait fait progresser leur attitude professionnelle (Nielsen, 2011). Les conclusions de Bjørnstad (2012) ont insisté sur le fait que l’approche est un défi consistant à ne pas prédire les résultats de l’attitude dialogique.

Dans sa thèse de doctorat, Holmesland (2015) a aussi étudié les expériences des professionnels travaillant dans Joint Development en 2003-2005. Les données de trois analyses étaient basées sur des groupes par étapes, des observations /enregistrements audio de réunions communautaires, et des interviews de personnes cherchant de l’aide (Holmesland, Seikkula, & Hopfenbeck, 2014; Holmesland, Seikkula, Nilsen, Hopfenbeck, & Erik Arnkil, 2010). A travers des analyses de contenu, Holmesland observa que 1. Les professionnels de santé étaient capables de développer une identité et un rôle au delà de leur rôle professionnel habituel. 2. Le défi était de rendre les professionnels capables d’écouter véritablement.  3. Les professionnels sans formation thérapeutique formelle étaient capables d’intégrer les compétences Open dialogue dans leur pratique. 4. Les professionnels de santé s’adaptaient les uns aux autres pendant les réunions communautaires (Holmesland, 2015).

Les services de santé de Nordmøre et Romsdal ont collaboré avec le Molde University College pour développer un cursus de formation à la facilitation des réunions communautaires (Berg & Oppigård, 2009; Sjømæling & Vatne, 2009). Deux études ont été réalisées dans des contextes de services psychiatriques intensifs : 1. Settem (2008) a étudié le vécu de cinq patients qui avaient participé à une ou plusieurs réunions communautaires basées sur Open dialogue dans le service de soins intensifs. Les vécus des patients étaient très variés, mais le thème commun a été que les réunions communautaires pouvaient initier le développement de nouveaux rôles dans leur famille (Sættem, 2008). 2. Sjømelding (2012) a interviewé quatre travailleurs de santé sur leur expérience de participation aux réunions communautaires, et l’analyse thématique montra que les professionnels trouvaient que les réunions communautaires étaient des défis personnels à cause du haut degré d’incertitude et de révélations personnelles (Ndt : disclosure), mais qu’en même temps elles constituaient un évènement important pour l’éducation et la maturation psychosociale des patients.

La thèse de doctorat de Brottveit (2013) a étudié les effets thérapeutiques et de rétablissement des réunions communautaires de deux sites à Nordmøre et Romsdal, et a utilisé la théorie des rituels de Turner pour conceptualiser les réunions communautaires en tant que partie liminale du rituel. La thèse se basait sur le travail sur le terrain, dont le suivi de patients sur 6-18 mois, l’observation de 11 patients participants à 30 réunions communautaires, leur interview ainsi que celle des autres participants et des facilitateurs des réunions. Brottveit (2013) conclut que les réunions communautaires ouvraient un espace social particulier qui avait le potentiel d'augmenter la vision collective d’opportunités pour les participants, et que les moments clé étaient ceux liés aux révélations et aux conflits dans ces réunions.

Le projet Clinique de l’éducation (Education Clinic) fut mis en place en 2006-2008 en partenariat entre l’Université d’Agder, l’Hôpital Sørlandet, le Centre Régional de Services par les Patients (Regional Service User-led Centre), et le Centre Régional pour la Santé Mentale des Enfants et Adolescents de l’Est et du Sud de la Norvège (Regional Centre for Child and Adolescent Mental Health of Eastern and Southern Norway). Dans le sillage de ce projet, la Collaboration Dialogique en Norvège du Sud (Dialogical Collaboration in Southern Norway) fut mise en place en Agder en 2010. Ropstad (2010) étudia les dialogues intérieurs des patients au cours de trois réunions communautaires et Grosås étudia les dialogues intérieurs des proches au cours des mêmes réunions. Les données furent collectées à l’aide des enregistrements vidéo des réunions, au vu desquelles les deux groupes de participants furent interviewés au sujet de leurs pensées, sentiments et vécus relatifs à des séquences sélectionnées par le chercheur. Le résultat montra que le dialogue intérieur des patients et de leurs proches était probablement plus étroitement liés aux thèmes de la conversation dialogique qu’à des dialogues monologiques. (Grosås, 2010; Ropstad, 2010).

Revenir au sommaire

Suède - Öppna samtal

---

La thèse de doctorat en psychothérapie systémique « Open Dialogue à travers les cultures » (Open dialogue across cultures) de Guregård s’est intéressée aux premières réunions entre 6 familles de réfugiés et 5 psychothérapeutes systémiques familiaux, avec un point de vue Open Dialogue (Guregård, 2009; Guregård & Seikkula, 2014). La collecte des données eut lieu dans deux sites à Göteborg et Borås en Suède Occidentale. Les données étaient complexes et étaient des retranscriptions de 15 réunions, de commentaires écrits des thérapeutes sur les réunions, sept retranscriptions de discussions entre thérapeutes sur les réunions, et les retranscriptions d’interviews avec cinq des familles de réfugiés. Ces retranscriptions étaient faites à travers un analyse séquentielle Open Dialogue structurée sur les composantes de dominance, dialogue/monologue, significations symboliques/directes, énoncés réflexifs, nouvelles compréhensions, plus une analyse additionnelle des voix (Guregård, 2009, chapitre 3). Guregård conclut que les réunions entre les familles de réfugiés et deux des thérapeutes avaient les qualités d’Open Dialogue, mais sans aucun aspect de polyphonie (2).

Deux des articles de la thèse de Piippo (2008) étaient basés sur des données de Västerås en Suède (Piippo & Aaltonen, 2004, 2008).  Piippo and Aaltonen (2004) ont interviewé 22 patients en santé mentale sur l’aide qu’ils avaient reçu dans une approche inspirée d’Open Dialogue en coordination des soins orientée vers la famille, réunissant les services de santé mentale et les services sociaux. Les interviews eurent lieu six mois après le premier contact avec une équipe médicale de coordination, et l’analyse s’inspirait de l’approche de Corbin et Strauss sur la Théorie ancrée (Grounded Theory). L’analyse a identifié quatre aspects positifs, deux aspects ambivalents et deux aspects négatifs du traitement. Les deux catégories « confiance/défiance » et « honnêteté » étaient connectées aux huit aspects et montraient que la confiance des professionnels de santé envers les patients facilitait le sens de l’honnêteté mutuelle. Dans une autre analyse en théorie ancrée pour les mêmes données, Piippo et Aaltonen (2008) ont comparé le vécu des participants dans cette thérapie familiale avec leur vécu antérieur de parcours médical et social. La confiance fut identifiée à nouveau comme le concept central. En particulier, les participants décrivirent leur manque de confiance dans les situations où l’équipe était vécue comme sur-impliquée, et dans les situations où l’équipe semblait éviter de prendre des décisions.

Revenir au sommaire

Conclusion (4)

---

Dans notre périmètre d’étude scandinave, Open Dialogue a été qualifié d’approche prometteuse et bénéfique dans le domaine de la santé mentale.

La plupart des études de la présente revue ont été publiées sous la forme de textes libres, et si quelques études ont évalué qualitativement les effets d’Open Dialogue, la plupart se sont confrontées à la question de la manière de mettre en œuvre fidèlement Open Dialogue. La présente revue a souligné qu’un certain nombre d’obstacles étaient intrinsèquement liés au fait que les personnes développant l’approche n’avaient jamais mis en pratique les sept principes d’Open Dialogue. Il est possible que l’application variable de ces principes  continue d’alimenter les tensions dans les discussions sur ce que sont les véritables/pures mises en œuvre d’Open Dialogue dans les sites de Scandinavie : Open dialogue est-elle définie par l’organisation d’interventions médicales au moyen des réunions communautaires, par l’organisation de traitements transparents et centrés sur la personne, et/ou par l’adoption d’une fonction et d’une technique psychothérapeutique dialogique ? Ceci reste flou et ces questions de base doivent être traitées et mieux étudiées dans de futures études.

Au final, la revue montre clairement qu’adopter et mettre en œuvre Open dialogue est un défi, ce qui suggère que l’enseignement, la formation et la supervision doivent être planifiés avec soin. La formation, l’enseignement et la supervision continue doivent très probablement être labellisées comme intrinsèques à l’approche, et il y a probablement besoin de lieux où les principes d’Open dialogue sont l’objet d’adhésion et de modélisation et où une discussion approfondie et ouverte entre membres des équipes de santé, des usagers et d’autres parties prenantes, soit favorisée et respectée.

(4) Dans une conférence donnée au Danemark par Jaakko Seikkula, l’un des fondateurs d’Open Dialogue en Finlande, cette conclusion est reprise au moyen d’un discours ferme, clair et structuré, sur les conditions nécessaires au succès de l’implémentation d’Open Dialogue.

Revenir au sommaire